ALLA FONDAZIONE TERRITORI
SOCIALI ALTAVALDELSA
ASSEGNO DI MATERNITÁ
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________________
nato/a a ____________________________________ Provincia _____ il ___/___/______|
residente a _____________________________________________________________ in via/piazza ___________________________________________________ n.________
 tel. _______________________, 	e-mail __________________________________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di 	 madre    padre()    affidatario   adottante   legale rappresentante(2)
del/la bambino/a (nome e cognome) _________________________________________
nato/a il ____|____|______|
CHIEDE
la concessione dell’assegno di maternità, così come previsto dall’art. 74 del D.Lgs 26/3/01 n.151.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	di non ricevere alcun trattamento economico della maternità;
•	di essere beneficiario/a di trattamento economico di maternità inferiore all’importo dell’assegno e che tale trattamento economico è erogato da(3) __________________________________________ per l’importo di €_________________;
•	di aver presentato richiesta di prestazione previdenziale o economica di maternità a ___________________________________________(3) e di non aver al momento ricevuto comunicazione in merito al diritto e/o all’ammontare delle prestazioni richieste;
•	di aver cessato lo svolgimento della prestazione lavorativa in data ___/___/______ datore di lavoro o lavoratore autonomo__________________________________________
qualifica __________________________________________________________________

CHIEDE inoltre che, in caso di assegnazione del contributo economico, il pagamento sia effettuato nel seguente modo:
•	accredito sul Libretto postale 
•	accredito sul Conto corrente postale
•	accredito sul Conto corrente bancario
con le seguenti coordinate bancarie o postali:
Istituto Bancario		
Filiale		
COORDINATE (IBAN – BBAN)	
ID. PAESE	CIN	Codice ABI	Codice CAB	Numero di CONTO CORRENTE	
																											
Intestatario conto	
	
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici), CIN (1 carattere alfabetico), ABI (5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.).	

La sottoscritta (nome e cognome) _____________________________________________ dichiara altresì che il c/c bancario, il libretto postale o il c/c postale è:
•	intestato a nome della sottoscritta
•	cointestato tra la persona richiedente l’Assegno maternità e il sig. (nome e cognome) ________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dati personali e di acconsentire al trattamento dei dati, ai sensi della vigente normativa di cui al Regolamento UE 2016/679. 
ALLEGA
•	Fotocopia di un documento di identità valido;
•	Attestazione ISEE riferita all’anno in corso;
•	Per le cittadine extracomunitarie fotocopia di uno dei seguenti titoli di soggiorno: 
-	Permesso di Soggiorno CE Unico per Lavoro o con Autorizzazione al Lavoro
-	Permesso di Soggiorno CE per Lungosoggiornanti (ex Carta di Soggiorno)
-	Permesso di Soggiorno CE di Protezione Sussidiaria o titolare di Status di Rifugiato Politico
Per le cittadine dei paesi Tunisia, Marocco, Algeria e Turchia, in base agli Accordi Euro-Mediterranei stipulati con la Comunità Europea, è sufficiente produrre la fotocopia del Permesso di Soggiorno per motivi familiari oppure la fotocopia di un Permesso di Soggiorno avente durata almeno biennale.
•	In caso di separazione: copia della sentenza di separazione, anche se la madre non convive più con l’ex marito.
Data								 Firma leggibile
N.B. L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71, comma1, D.P.R. 445/2000).
NOTE:
(1) In caso di abbandono da parte della madre o di affidamento esclusivo al padre.
(2) Nel caso di incapacità di agire dell’avente diritto all’assegno.
(3) Specificare l’Ente o il soggetto erogatore. 

Modalità di presentazione della domanda: 
-	inviata tramite posta elettronica all’indirizzo servizi@ftsa.it.
-	consegnata a mano:
per i residenti nel Comune di San Gimignano presso il Bagolaro, previo appuntamento telefonico al numero 0577892878 dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle ore 13:00;
per i residenti nel Comune di Radicondoli presso l’ufficio dei Servizio Sociale Distretto Sanitario Via Cesare Battisti previo appuntamento telefonico al numero 3346695409 il 1° e 3° martedì del mese.
in entrambi i casi presso la sede amministrativa della Fondazione Territori Sociali Altavaldelsa in Via Piave 40 a Poggibonsi previo appuntamento telefonico al numero 3334901254 dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle ore 13:00.
Trattamento dati personali e sensibili
La Fondazione Territori Sociali Altavaldelsa, in qualità di titolare (con sede legale in Piazza Cavour 2 53036 Poggibonsi (SI) – PEC ftsa@pec.it Centralino +39 057791791), tratterà i dati personali conferiti con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, per le finalità previste dal Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. Per ogni maggiore informazione circa il trattamento dei dati personali e l'esercizio dei diritti di cui agli art. 15 e ss Reg. UE 679/2016, l'interessato potrà visitare il sito www.ftsa.it accedendo alla sezione Privacy Policy